haberler

Rahim miyomları, menoraji ve aneminin yaygın bir nedenidir ve görülme sıklığı son derece yüksektir; kadınların yaklaşık %70-80'inde yaşamları boyunca rahim miyomları gelişir ve bunların %50'sinde semptomlar görülür. Günümüzde histerektomi en yaygın kullanılan tedavi yöntemidir ve miyomlar için radikal bir tedavi olarak kabul edilir, ancak histerektomi yalnızca perioperatif riskler taşımakla kalmaz, aynı zamanda uzun vadede kardiyovasküler hastalık, anksiyete, depresyon ve ölüm riskini de artırır. Buna karşılık, rahim arteri embolizasyonu, lokal ablasyon ve oral GnRH antagonistleri gibi tedavi seçenekleri daha güvenlidir, ancak tam olarak kullanılmamaktadır.

Dava özeti

Daha önce hiç hamile kalmamış 33 yaşında siyahi bir kadın, yoğun adet kanaması ve karın gazı şikayetiyle birinci basamak sağlık kuruluşuna başvurdu. Demir eksikliği anemisi hastasıydı. Talasemi ve orak hücreli anemi testleri negatif çıktı. Hastanın dışkısında kan yoktu ve ailesinde kolon kanseri veya inflamatuar bağırsak hastalığı öyküsü yoktu. Düzenli adet gördüğünü, ayda bir adet gördüğünü, her adet döneminin 8 gün sürdüğünü ve uzun vadede bir değişiklik olmadığını bildirdi. Her adet döngüsünün en bereketli üç gününde günde 8 ila 9 tampon kullanması gerekiyor ve ara sıra adet kanaması geçiriyordu. Doktora öğrencisiydi ve iki yıl içinde hamile kalmayı planlıyordu. Ultrason, çok sayıda miyom ve normal yumurtalıklarla birlikte genişlemiş bir rahim gösterdi. Hastayı nasıl tedavi edeceksiniz?

Rahim miyomlarıyla ilişkili hastalıkların görülme sıklığı, hastalığın düşük tespit oranı ve semptomlarının sindirim bozuklukları veya kan sistemi bozuklukları gibi diğer rahatsızlıklara bağlanmasıyla daha da artmaktadır. Adet dönemi hakkında konuşmaktan duyulan utanç, uzun veya yoğun adet gören birçok kişinin durumlarının anormal olduğunu fark etmemesine neden olmaktadır. Semptomları olan kişilere genellikle zamanında teşhis konulmamaktadır. Hastaların üçte birine teşhis konulması beş yıl sürmekte ve bazılarında sekiz yıldan fazla sürmektedir. Gecikmiş teşhis doğurganlığı, yaşam kalitesini ve mali refahı olumsuz etkileyebilir ve nitel bir çalışmada, semptomatik miyomları olan hastaların %95'i depresyon, endişe, öfke ve beden imajı sıkıntısı gibi psikolojik yan etkiler bildirmiştir. Adet dönemiyle ilişkili damgalanma ve utanç, bu alanda tartışma, araştırma, savunuculuk ve yeniliği engellemektedir. Ultrasonla miyom teşhisi konulan hastaların %50 ila %72'si daha önce miyomları olduğunun farkında değildi; bu da ultrasonun bu yaygın hastalığın değerlendirilmesinde daha yaygın olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir.

Rahim miyomlarının görülme sıklığı menopoza kadar yaşla birlikte artar ve siyahlarda beyazlara göre daha yüksektir. Siyahlar dışındaki diğer insanlarla karşılaştırıldığında, siyahlarda rahim miyomları daha erken yaşta gelişir, semptom geliştirme kümülatif riskleri daha yüksektir ve genel hastalık yükü daha yüksektir. Beyaz ırka kıyasla, siyahlar daha hastadır ve histerektomi ve miyomektomi geçirme olasılıkları daha yüksektir. Ayrıca, siyahların beyazlara göre invaziv olmayan tedaviyi tercih etme ve histerektomi geçirme olasılığından kaçınmak için cerrahi müdahalelerden kaçınma olasılıkları daha yüksekti.

Rahim miyomları doğrudan pelvik ultrasonla teşhis edilebilir, ancak kimin taranacağını belirlemek kolay değildir ve şu anda tarama genellikle hastanın miyomları büyüdükten veya semptomlar ortaya çıktıktan sonra yapılır. Rahim miyomlarıyla ilişkili semptomlar, yumurtlama bozuklukları, adenomiyopati, sekonder dismenore ve sindirim bozuklukları semptomlarıyla örtüşebilir.

Hem sarkomlar hem de miyomlar miyometrik kitleler olarak ortaya çıktıkları ve sıklıkla anormal uterin kanamaya eşlik ettikleri için, uterin sarkomlarının nispeten nadir olmalarına rağmen (anormal uterin kanama nedeniyle 770 ila 10.000 ziyarette 1) gözden kaçabileceği endişesi vardır. Tanı konulmamış leiomyosarkomlarla ilgili endişeler, histerektomi oranında artışa ve minimal invaziv prosedürlerin kullanımında azalmaya yol açmış ve bu da uterin sarkomlarının uterin dışına yayılması nedeniyle kötü prognoz nedeniyle hastaları gereksiz yere komplikasyon riskine sokmuştur.

Tanı ve değerlendirme

Uterin miyomlarını teşhis etmek için kullanılan çeşitli görüntüleme yöntemleri arasında pelvik ultrason, uterin miyomların hacmi, yeri ve sayısı hakkında bilgi sağlaması ve adneksal kitleleri dışlayabilmesi nedeniyle en uygun maliyetli yöntemdir. Ayakta pelvik ultrason, anormal uterin kanamayı, muayene sırasında elle muayene edilen pelvik kitleyi ve pelvik basınç ve karın gazı gibi uterus büyümesiyle ilişkili semptomları değerlendirmek için de kullanılabilir. Uterin hacmi 375 mL'yi veya miyom sayısı 4'ü (ki bu yaygındır) aşarsa, ultrasonun çözünürlüğü sınırlıdır. Manyetik rezonans görüntüleme, uterin sarkomundan şüphelenildiğinde ve histerektomiye alternatif bir tedavi planlandığında çok faydalıdır; bu durumda uterin hacmi, görüntüleme özellikleri ve yeri hakkında doğru bilgi, tedavi sonuçları için önemlidir (Şekil 1). Submukozal miyomlardan veya diğer endometriyal lezyonlardan şüpheleniliyorsa, salin perfüzyon ultrasonu veya histeroskopi faydalı olabilir. Bilgisayarlı tomografi, doku planını yeterince net ve iyi görüntüleyememesi nedeniyle rahim miyomlarının tanısında kullanışlı değildir.

2011 yılında Uluslararası Kadın Hastalıkları ve Doğum Federasyonu, miyomların uterus boşluğu ve seröz membran yüzeyine göre yerini eski submukozal, intramural ve subseröz membran terimleri yerine daha iyi tanımlamak ve böylece daha net iletişim ve tedavi planlaması sağlamak amacıyla uterus miyomları için bir sınıflandırma sistemi yayınladı (ek Ek tablo S3, bu makalenin tam metniyle birlikte NEJM.org adresinde mevcuttur). Sınıflandırma sistemi 0 ila 8 arasındadır ve daha küçük bir sayı miyomun endometriuma daha yakın olduğunu gösterir. Karışık uterus miyomları tirelerle ayrılmış iki sayı ile gösterilir. İlk sayı miyom ile endometrium arasındaki ilişkiyi, ikinci sayı ise miyom ile seröz membran arasındaki ilişkiyi gösterir. Bu uterus miyom sınıflandırma sistemi, klinisyenlerin daha ileri tanı ve tedaviyi hedeflemesine yardımcı olur ve iletişimi geliştirir.

Tedavi

Miyomla ilişkili menoraji tedavisi için çoğu rejimde, menorajiyi kontraseptif hormonlarla kontrol altına almak ilk adımdır. Adet döneminde kullanılan steroid olmayan anti-enflamatuar ilaçlar ve tranatemosiklik asit de menorajiyi azaltmak için kullanılabilir, ancak bu ilaçların idiyopatik menorajideki etkinliğine dair daha fazla kanıt vardır ve hastalıkla ilgili klinik çalışmalar genellikle dev veya submukozal miyomlu hastaları hariç tutar. Uzun etkili gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) agonistleri, hastaların yaklaşık %90'ında amenoreye neden olabilen ve uterus hacmini %30 ila %60 oranında azaltabilen uterus miyomlarının ameliyat öncesi kısa süreli tedavisi için onaylanmıştır. Bununla birlikte, bu ilaçlar kemik kaybı ve sıcak basması gibi hipogonadal semptomların daha yüksek insidansıyla ilişkilidir. Ayrıca çoğu hastada vücutta depolanan gonadotropinlerin salınmasıyla oluşan "steroidal alevlenmelere" neden olur ve östrojen seviyeleri hızla düştüğünde daha sonra yoğun adet dönemlerine neden olur.

Uterus miyomlarının tedavisinde oral GnRH antagonisti kombinasyon tedavisinin kullanımı büyük bir ilerlemedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde onaylanan ilaçlar, oral GnRH antagonistlerini (elagolix veya relugolix) bir bileşik tablet veya kapsülde östradiol ve progesteron ile birleştirir. Bu ilaçlar, yumurtalık steroid üretimini hızla inhibe eder (ve steroid tetiklenmesine neden olmaz) ve sistemik seviyeleri erken foliküler seviyelerle karşılaştırılabilir hale getiren östradiol ve progesteron dozlarını içerir. Avrupa Birliği'nde halihazırda onaylanmış bir ilacın (linzagolix) iki dozu vardır: hipotalamik fonksiyonu kısmen inhibe eden bir doz ve elagolix ve relugolix için onaylanmış dozlara benzer olan hipotalamik fonksiyonu tamamen inhibe eden bir doz. Her ilaç, östrojen ve progesteron ile veya östrojen ve progesteron olmadan hazırlanmış olarak mevcuttur. Ekzojen gonadal steroid kullanmak istemeyen hastalar için, gonadal steroidler (östrojen ve progesteron) eklenmemiş düşük dozlu bir linzagoliks formülasyonu, ekzojen hormonlar içeren yüksek dozlu bir kombinasyon formülasyonuyla aynı etkiyi sağlayabilir. Kombinasyon tedavisi veya hipotalamik fonksiyonu kısmen inhibe eden bir tedavi, tam doz GnRH antagonisti monoterapisine benzer etkilerle, ancak daha az yan etkiyle semptomları hafifletebilir. Yüksek doz monoterapinin bir avantajı, uterus boyutunu daha etkili bir şekilde küçültebilmesidir; bu, GnRH agonistlerinin etkisine benzer, ancak daha fazla hipogonadal semptomla birliktedir.

Klinik çalışma verileri, oral GnRH antagonist kombinasyonunun menorajiyi (%50-%75 azalma), ağrıyı (%40-%50 azalma) ve uterus büyümesiyle ilişkili semptomları azaltmada etkili olduğunu, uterus hacmini ise daha az yan etkiyle (katılımcıların <%20'sinde sıcak basması, baş ağrısı ve mide bulantısı görülmüştür) hafifçe azalttığını göstermektedir. Oral GnRH antagonist kombinasyon tedavisinin etkililiği miyomatozisin boyutundan (miyomların boyutu, sayısı veya yeri), adenomiyozisin komplikasyonundan veya cerrahi tedaviyi sınırlayan diğer faktörlerden bağımsızdır. Oral GnRH antagonist kombinasyonu şu anda Amerika Birleşik Devletleri'nde 24 ay, Avrupa Birliği'nde ise süresiz kullanım için onaylıdır. Ancak, bu ilaçların bir doğum kontrol etkisine sahip olduğu gösterilmemiştir ve bu durum birçok kişi için uzun vadeli kullanımını kısıtlamaktadır. Relugolix kombinasyon tedavisinin doğum kontrol etkilerini değerlendiren klinik çalışmalar devam etmektedir (ClinicalTrials.gov'daki kayıt numarası NCT04756037).

Birçok ülkede, seçici progesteron reseptör modülatörleri bir ilaç rejimidir. Ancak, nadir fakat ciddi karaciğer toksisitesi endişeleri, bu tür ilaçların kabulünü ve bulunabilirliğini sınırlamıştır. Amerika Birleşik Devletleri'nde rahim miyomlarının tedavisi için hiçbir seçici progesteron reseptör modülatörü onaylanmamıştır.

Histerektomi

Histerektomi tarihsel olarak rahim miyomları için radikal bir tedavi olarak kabul edilse de, uygun alternatif tedavilerin sonuçlarına ilişkin yeni veriler, bunların kontrollü bir zaman diliminde birçok yönden histerektomiye benzer olabileceğini düşündürmektedir. Histerektominin diğer alternatif tedavilere kıyasla dezavantajları arasında perioperatif riskler ve salpenjektomi (işlemin bir parçasıysa) yer almaktadır. Yüzyılın başlangıcından önce, histerektomi ile birlikte her iki yumurtalığın da alınması yaygın bir işlemdi ve 2000'li yılların başında yapılan geniş kohort çalışmaları, her iki yumurtalığın da alınmasının, histerektomi yaptırıp yumurtalıkları tutmaya kıyasla ölüm, kardiyovasküler hastalık, bunama ve diğer hastalık risklerinde artışla ilişkili olduğunu göstermiştir. O zamandan beri, salpenjektominin cerrahi oranı düşerken, histerektominin cerrahi oranı düşmemiştir.

Birçok çalışma, her iki over de korunsa bile, histerektomi sonrası kardiyovasküler hastalık, anksiyete, depresyon ve ölüm riskinin büyük ölçüde arttığını göstermiştir. Histerektomi sırasında ≤35 yaşında olan hastalar en büyük risk altındadır. Bu hastalar arasında, koroner arter hastalığı (karıştırıcı faktörler ayarlandıktan sonra) ve konjestif kalp yetmezliği riski, histerektomi geçiren kadınlarda 2,5 kat, 22 yıllık medyan takip süresince histerektomi geçirmeyen kadınlarda ise 4,6 kat daha yüksekti. 40 yaşından önce histerektomi geçiren ve overlerini koruyan kadınların, histerektomi geçirmemiş kadınlara göre ölme olasılığı %8 ila %29 daha fazlaydı. Ancak, histerektomi geçiren hastalarda obezite, hiperlipidemi veya ameliyat öyküsü gibi daha fazla eşlik eden hastalık, histerektomi geçirmemiş kadınlara göre daha fazlaydı ve bu çalışmalar gözlemsel olduğundan, neden-sonuç ilişkisi doğrulanamadı. Çalışmalar bu içsel riskleri kontrol altına almış olsa da, ölçülmemiş kafa karıştırıcı faktörler hala mevcut olabilir. Bu riskler, histerektomi düşünen hastalara açıklanmalıdır, çünkü rahim miyomlu birçok hastanın daha az invaziv alternatifleri vardır.

Şu anda rahim miyomları için birincil veya ikincil önleme stratejileri bulunmamaktadır. Epidemiyolojik çalışmalar, rahim miyomları riskinin azalmasıyla ilişkili çeşitli faktörler bulmuştur: daha fazla meyve ve sebze yemek ve daha az kırmızı et yemek; düzenli egzersiz yapmak; kilonuzu kontrol altında tutmak; normal D vitamini seviyeleri; başarılı canlı doğum; oral kontraseptif kullanımı; ve uzun etkili progesteron preparatları. Bu faktörlerin değiştirilmesinin riski azaltıp azaltmayacağını belirlemek için randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Son olarak, çalışma, stres ve ırkçılığın rahim miyomları söz konusu olduğunda mevcut olan sağlık adaletsizliğinde rol oynayabileceğini öne sürmektedir.