Kariyer zorlukları, ilişki sorunları ve sosyal baskılar arttıkça depresyon devam edebilir. İlk kez antidepresan tedavisi gören hastaların yarısından azı kalıcı remisyona ulaşır. İkinci antidepresan tedavisi başarısız olduktan sonra ilaç seçimine ilişkin kılavuzlar farklılık gösterir ve bu da piyasada birçok ilaç olmasına rağmen aralarında çok az fark olduğunu gösterir. Bu ilaçlar arasında, atipik antipsikotiklerin kullanımının yaygınlaştığını destekleyen en fazla kanıt vardır.
Son deneyde, ESCAPE-TRD deneyinin verileri raporlanmıştır. Çalışmaya, en az iki antidepresana anlamlı yanıt vermeyen ve hala venlafaksin veya duloksetin gibi seçici serotonin geri alım inhibitörleri veya serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörleri kullanan 676 depresyon hastası dahil edilmiştir. Çalışmanın amacı, esketamin burun spreyinin etkinliğini ketiapin sürekli salınımlı ilacı ile karşılaştırmaktır. Birincil sonlanım noktası, randomizasyondan 8 hafta sonra remisyon (kısa süreli yanıt) ve temel ikincil sonlanım noktası, 8. haftada remisyondan 32 hafta sonra tekrarlama olmamasıdır.
Sonuçlar, her iki ilacın da özellikle iyi bir etkinlik göstermediğini, ancak esketamin burun spreyinin biraz daha etkili olduğunu (%27,1'e karşı %17,6) (Şekil 1) ve deneme tedavisinin kesilmesine yol açan daha az yan etkiye sahip olduğunu gösterdi. Her iki ilacın da etkinliği zamanla arttı: 32. haftaya kadar, esketamin burun spreyi ve ketiapin sürekli salımlı gruplardaki hastaların %49'u ve %33'ü remisyona ulaşmış ve sırasıyla %66'sı ve %47'si tedaviye yanıt vermişti (Şekil 2). Her iki tedavi grubunda da 8. ve 32. haftalar arasında çok az nüks görüldü.
Çalışmanın dikkat çekici bir özelliği, çalışmadan ayrılan hastaların kötü sonuçlu olarak değerlendirilmesiydi (yani, hastalığı remisyonda olmayan veya nükseden hastalarla aynı grupta). Ketiapin grubunda, esketamin grubuna kıyasla daha yüksek oranda hasta tedaviyi bıraktı (%40'a karşı %23). Bu sonuç, esketamin burun spreyi ile ilişkili baş dönmesi ve ayrılma yan etkilerinin daha kısa sürmesini ve ketiapin sürekli salınımlı ilaç ile ilişkili sedasyon ve kilo alımının daha uzun sürmesini yansıtıyor olabilir.
Açık etiketli bir çalışmaydı, yani hastalar kullandıkları ilacın türünü biliyorlardı. Montgomery-Eisenberg Depresyon Derecelendirme Ölçeği puanlarını belirlemek için klinik görüşmeleri gerçekleştiren değerlendiriciler, uzaktan çalışan personel değil, yerel hekimlerdi. Kısa süreli psikoaktif etkileri olan ilaçların denemelerinde ortaya çıkabilen ciddi körleme ve beklenti yanlılığına karşı mükemmel çözümler bulunmamaktadır. Bu nedenle, gözlemlenen etkililik farkının sadece bir plasebo etkisi değil, aynı zamanda klinik olarak anlamlı olduğundan emin olmak için ilaçların fiziksel işlev ve yaşam kalitesi üzerindeki etkilerine dair verilerin yayınlanması gerekmektedir.
Bu tür çalışmaların önemli bir paradoksu, antidepresanların az sayıda hastada ruh halinde ani bir bozulmaya ve intihar eğilimlerinin artmasına neden olmasıdır. SUSTAIN 3, Faz 3 çalışması SUSTAIN'in uzun süreli, açık etiketli bir uzatma çalışmasıdır ve 2.769 hastanın kümülatif takibinde, hastaların %4,3'ünün yıllar sonra ciddi bir psikiyatrik advers olay yaşadığı tespit edilmiştir. Ancak, ESCAPE-TRD çalışmasından elde edilen verilere göre, esketamin ve ketiapin gruplarındaki hastaların benzer bir oranı ciddi advers psikiyatrik olaylar yaşamıştır.
Esketamin burun spreyi ile ilgili pratik deneyimler de cesaret vericidir. Sistit ve bilişsel bozukluk gerçek risklerden ziyade teorik risklerdir. Benzer şekilde, burun spreyleri ayaktan tedavi bazında uygulandığından, aşırı kullanım önlenebilir ve bu da düzenli kontrol şansını artırır. Bugüne kadar, esketamin burun spreyi kullanımı sırasında kötüye kullanılabilecek rasemik ketamin veya diğer ilaçların kombinasyonu nadirdir, ancak yine de bu olasılığı yakından takip etmek akıllıca olacaktır.
Bu çalışmanın klinik uygulama açısından çıkarımları nelerdir? En önemli mesaj, bir hasta en az iki antidepresana yanıt vermediğinde, tedavi ilaçları eklenerek iki ay içinde tam remisyona ulaşma olasılığının düşük kalmasıdır. Bazı hastaların çaresizliği ve ilaçlara dirençleri göz önüne alındığında, tedaviye olan güven kolayca sarsılabilir. Majör depresif bozukluğu olan bir kişi ilaçlara yanıt verir mi? Hasta tıbbi olarak mutsuz mudur? Reif ve ark. tarafından yapılan bu çalışma, klinisyenlerin tedavilerinde iyimserlik ve azim göstermeleri gerektiğini vurgulamaktadır; aksi takdirde çok sayıda hasta yetersiz tedavi görmektedir.
Sabır önemli olmakla birlikte, depresif bozukluğun tedavi hızı da önemlidir. Hastalar doğal olarak mümkün olan en kısa sürede iyileşmek isterler. Hastanın fayda görme şansı her antidepresan tedavisi başarısızlığıyla kademeli olarak azaldığından, öncelikle en etkili tedavinin denenmesi düşünülmelidir. İki ilaçlı tedavi başarısızlığından sonra hangi antidepresanın seçileceğini belirleyen tek etken etkinlik ve güvenlik ise, ESCAPE-TRD çalışması makul bir şekilde esketamin burun spreyinin üçüncü basamak tedavi olarak tercih edilmesi gerektiği sonucuna varabilir. Ancak, esketamin burun spreyi ile idame tedavisi genellikle haftalık veya iki haftada bir ziyaret gerektirir. Bu nedenle, maliyet ve kullanım kolaylığı, kullanımlarını etkileyen belirleyici faktörler olacaktır.
Esketamin burun spreyi, klinik uygulamaya girecek tek glutamat antagonisti olmayacak. Yakın tarihli bir meta-analiz, intravenöz rasemik ketaminin esketaminden daha etkili olabileceğini öne sürüyor ve iki büyük karşılaştırmalı çalışma, elektrokonvülsif tedaviye ihtiyaç duyan hastalar için tedavi sürecinin ilerleyen aşamalarında intravenöz rasemik ketaminin bir seçenek olarak kullanılmasını destekliyor. Bu tedavi yönteminin, daha fazla depresyonu önlemeye ve hastanın hayatını kontrol altına almaya yardımcı olduğu görülüyor.
Gönderim zamanı: 08-Eki-2023