Uykusuzluk, haftada üç veya daha fazla gece görülen, üç aydan uzun süren ve uyku eksikliğinden kaynaklanmayan bir uyku bozukluğu olarak tanımlanan en yaygın uyku bozukluğudur. Yetişkinlerin yaklaşık %10'u uykusuzluk kriterlerini karşılarken, %15-20'si ara sıra uykusuzluk belirtileri bildirmektedir. Uzun süreli uykusuzluk çeken hastalarda majör depresyon, hipertansiyon, Alzheimer hastalığı ve iş gücü kaybı gelişme riski daha yüksektir.
Klinik sorunlar
Uykusuzluğun özellikleri, tatmin edici olmayan uyku kalitesi veya süresi, uykuya dalmada veya uykuyu sürdürmede zorluk, şiddetli zihinsel sıkıntı veya gündüz işlev bozukluğudur. Uykusuzluk, haftada üç veya daha fazla gece görülen, üç aydan uzun süren ve sınırlı uyku olanaklarından kaynaklanmayan bir uyku bozukluğudur. Uykusuzluk genellikle diğer fiziksel hastalıklar (ağrı gibi), ruhsal hastalıklar (depresyon gibi) ve diğer uyku bozuklukları (huzursuz bacak sendromu ve uyku apnesi gibi) ile eş zamanlı olarak ortaya çıkar.
Uykusuzluk, genel nüfusta en sık görülen uyku bozukluğudur ve hastalar birincil sağlık kuruluşlarına başvurduklarında en sık dile getirilen sorunlardan biridir, ancak genellikle tedavi edilmez. Yetişkinlerin yaklaşık %10'u uykusuzluk kriterlerini karşılar ve yetişkinlerin %15 ila %20'si ara sıra uykusuzluk belirtileri bildirir. Uykusuzluk, kadınlarda ve zihinsel veya fiziksel sorunları olan kişilerde daha yaygındır ve görülme sıklığı orta yaş ve orta yaş sonrası dönemde, ayrıca perimenopoz ve menopozda artar. Uykusuzluğun patolojik ve fizyolojik mekanizmaları hakkında hala çok az şey biliyoruz, ancak şu anda temel özelliklerinin psikolojik ve fizyolojik aşırı uyarılma olduğuna inanılıyor.
Uykusuzluk durumsal veya ara sıra ortaya çıkabilir, ancak hastaların %50'sinden fazlası kalıcı uykusuzluk yaşar. İlk uykusuzluk genellikle stresli bir yaşam ortamı, sağlık sorunları, anormal çalışma saatleri veya birden fazla zaman diliminde (saat farkı) seyahat etmekten kaynaklanır. Çoğu kişi tetikleyici olaylara uyum sağladıktan sonra normal uykuya dönse de, uykusuzluğa yatkın olanlar kronik uykusuzluk yaşayabilir. Psikolojik, davranışsal veya fiziksel faktörler genellikle uzun süreli uyku sorunlarına yol açar. Uzun süreli uykusuzluğa majör depresyon, hipertansiyon, Alzheimer hastalığı ve iş gücü kaybı riskinde artış eşlik eder.
Uykusuzluğun değerlendirilmesi ve teşhisi, tıbbi geçmişin ayrıntılı sorgulanmasına, semptomların, hastalığın seyrinin, eşlik eden hastalıkların ve diğer tetikleyici faktörlerin kaydedilmesine dayanır. 24 saatlik uyku-uyanıklık davranışı kaydı, daha davranışsal ve çevresel müdahale hedeflerini belirleyebilir. Hasta tarafından bildirilen değerlendirme araçları ve uyku günlükleri, uykusuzluk semptomlarının niteliği ve şiddeti hakkında değerli bilgiler sağlayabilir, diğer uyku bozukluklarının taranmasına yardımcı olabilir ve tedavi sürecini izleyebilir.
Strateji ve Kanıt
Uykusuzluğun tedavisinde kullanılan mevcut yöntemler arasında reçeteli ve reçetesiz ilaçlar, psikolojik ve davranışçı terapi (uykusuzluk için bilişsel-davranışçı terapi [BDT-I] olarak da bilinir) ve yardımcı ve alternatif terapiler yer almaktadır. Hastalar için genel tedavi yöntemi, önce reçetesiz ilaçları kullanmak ve ardından tıbbi yardım aldıktan sonra reçeteli ilaçları kullanmaktır. Kısmen iyi eğitimli terapist eksikliğinden dolayı, az sayıda hasta BDT-I tedavisi görmektedir.
CBTI-I
Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT-I), aşırı kaygı ve uykuyla ilgili olumsuz inançlar gibi uykusuzluğa yol açan davranış kalıplarını ve psikolojik faktörleri değiştirmeyi amaçlayan bir dizi strateji içerir. BDT-I'nin temel içeriği, davranışsal ve uyku planlama stratejilerini (uyku kısıtlaması ve uyaran kontrolü), gevşeme yöntemlerini, olumsuz inançları ve uykusuzlukla ilgili aşırı endişeleri değiştirmeyi amaçlayan psikolojik ve bilişsel müdahaleleri (veya her ikisini) ve uyku hijyeni eğitimini içerir. Kabul ve Kararlılık Terapisi ve Farkındalık Temelli Terapi gibi diğer psikolojik müdahale yöntemleri de uykusuzluğun tedavisinde kullanılmıştır, ancak bunların etkinliğini destekleyen sınırlı veri vardır ve fayda sağlamak için nispeten uzun süre devam etmeleri gerekir. BDT-I, uykuya odaklanan ve sorun odaklı bir reçeteli terapidir. Genellikle bir ruh sağlığı terapisti (örneğin bir psikolog) tarafından 4-8 konsültasyon için yönlendirilir. BDT-I için, diğer sağlık profesyonellerinin (örneğin pratisyen hemşireler) katılımıyla kısa form ve grup formu ve tele-tıp veya dijital platformların kullanımı dahil olmak üzere çeşitli uygulama yöntemleri mevcuttur.
Günümüzde, CBT-I birçok profesyonel kuruluş tarafından klinik kılavuzlarda birinci basamak tedavi olarak önerilmektedir. Klinik çalışmalar ve meta-analizler, CBT-I'nin hasta tarafından bildirilen sonuçları önemli ölçüde iyileştirebileceğini göstermiştir. Bu çalışmaların meta-analizinde, CBT-I'nin uykusuzluk semptomlarının şiddetini, uykuya dalma süresini ve uyku sonrası uyanma süresini iyileştirdiği bulunmuştur. Gündüz semptomlarındaki (yorgunluk ve ruh hali gibi) ve yaşam kalitesindeki iyileşme, kısmen uykusuzluk için özel olarak geliştirilmemiş genel ölçümlerin kullanılmasından dolayı nispeten küçüktür. Genel olarak, hastaların yaklaşık %60 ila %70'inde klinik yanıt görülür ve Uykusuzluk Şiddeti İndeksi'nde (ISI) 7 puanlık bir düşüş olur; bu indeks 0 ila 28 puan arasında değişir ve daha yüksek puanlar daha şiddetli uykusuzluğu gösterir. 6-8 haftalık tedaviden sonra, uykusuzluk hastalarının yaklaşık %50'si remisyon yaşar (ISI toplam puanı <8) ve hastaların %40-%45'i 12 ay boyunca sürekli remisyona ulaşır.
Son on yılda, dijital BDT-I (eBDT-I) giderek daha popüler hale geldi ve nihayetinde BDT-I talebi ile erişilebilirliği arasındaki önemli farkı daraltabilir. EBT-I, uykusuzluğun şiddeti, uyku verimliliği, öznel uyku kalitesi, uyku sonrası uyanıklık, uyku süresi, toplam uyku süresi ve gece uyanma sayısı gibi çeşitli uyku sonuçları üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir. Bu etkiler, yüz yüze BDT-I çalışmalarında gözlemlenenlere benzerdir ve takipten sonra 4-48 hafta boyunca devam eder.
Depresyon ve kronik ağrı gibi eşlik eden hastalıkların tedavisi uykusuzluk semptomlarını hafifletebilir, ancak genellikle uykusuzluk sorunlarını tamamen çözemez. Öte yandan, uykusuzluğun tedavisi eşlik eden hastalıkları olan hastaların uykusunu iyileştirebilir, ancak eşlik eden hastalıklar üzerindeki etkisi tutarlı değildir. Örneğin, uykusuzluğun tedavisi depresif semptomları hafifletebilir, depresyonun görülme sıklığını ve tekrarlama oranını azaltabilir, ancak kronik ağrı üzerinde çok az etkisi vardır.
Kademeli tedavi yaklaşımı, geleneksel psikolojik ve davranışsal terapiler için gereken kaynakların yetersizliği sorununu çözmeye yardımcı olabilir. Bir yaklaşım, ilk aşamada eğitim, izleme ve öz yardım yöntemlerinin, ikinci aşamada dijital veya grup psikolojik ve davranışsal terapinin, üçüncü aşamada bireysel psikolojik ve davranışsal terapinin ve her aşamada kısa süreli yardımcı tedavi olarak ilaç tedavisinin kullanılmasını önermektedir.
İlaç tedavisi
Son 20 yılda, Amerika Birleşik Devletleri'nde hipnotik ilaçların reçete düzeni önemli değişikliklere uğramıştır. Benzodiazepin reseptör agonistlerinin reçete miktarı azalmaya devam ederken, trazodon reçete miktarı artmaya devam etmektedir; ancak ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) uykusuzluğu trazodon için bir endikasyon olarak listelememiştir. Ayrıca, iştah kesici reseptör antagonistleri 2014 yılında piyasaya sürülmüş ve yaygın olarak kullanılmaktadır.
Yeni ilacın (ilaç süresi <4 hafta) birincil sonuç üzerindeki etki büyüklüğü, Uykusuzluk Şiddeti İndeksi, Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi, Leeds Uyku Anketi ve Uyku Günlüğü gibi hasta değerlendirme ölçekleri kullanılarak tanımlanır. 0,2'lik bir etki büyüklüğü küçük, 0,5'lik bir etki büyüklüğü orta ve 0,8'lik bir etki büyüklüğü büyük olarak kabul edilir.
Beers kriterleri (65 yaş ve üzeri hastalar için nispeten uygunsuz kabul edilen ilaçların listesi) bu ilacın kullanımından kaçınılmasını önermektedir.
İlaç, FDA tarafından uykusuzluk tedavisi için onaylanmamıştır. Tabloda listelenen tüm ilaçlar, aşağıdaki ilaçlar hariç olmak üzere, ABD FDA tarafından Gebelik Sınıfı C olarak sınıflandırılmıştır: Triazolam ve Temazepam (Sınıf X); Klonazepam (Sınıf D); Difenhidramin ve docetamin (Sınıf B).
1. Benzodiazepin reseptör agonisti sınıfı hipnotik ilaçlar
Benzodiazepin reseptör agonistleri, benzodiazepin ilaçları ve benzodiazepin olmayan ilaçları (ayrıca Z sınıfı ilaçlar olarak da bilinir) içerir. Klinik çalışmalar ve meta-analizler, benzodiazepin reseptör agonistlerinin uyku süresini etkili bir şekilde kısaltabildiğini, uyku sonrası uyanmaları azaltabildiğini ve toplam uyku süresini hafifçe artırabildiğini göstermiştir (Tablo 4). Hasta raporlarına göre, benzodiazepin reseptör agonistlerinin yan etkileri arasında ileriye dönük amnezi (%5'ten az), ertesi gün sedasyon (%5~%10) ve uyku sırasında hayal kurma, yemek yeme veya araba kullanma gibi karmaşık davranışlar (%3~%5) bulunur. Son yan etki, zolpidem, zaleplon ve esitalopramın kara kutu uyarısından kaynaklanır. Hastaların %20 ila %50'si her gece ilaç aldıktan sonra ilaca tolerans ve fizyolojik bağımlılık yaşar ve bu durum geri tepme uykusuzluğu ve yoksunluk sendromu olarak kendini gösterir.
2. Sedatif heterosiklik ilaçlar
Amitriptilin, demetilamin ve doksepin gibi trisiklik ilaçlar ve olanzapin ve trazodon gibi heterosiklik ilaçlar dahil olmak üzere sedatif antidepresanlar, uykusuzluğun tedavisinde sıklıkla reçete edilen ilaçlardır. ABD FDA tarafından yalnızca doksepin (günde 3-6 mg, gece alınır) uykusuzluğun tedavisi için onaylanmıştır. Güncel kanıtlar, sedatif antidepresanların genel olarak uyku kalitesini ve uyku verimliliğini artırabileceğini ve toplam uyku süresini uzatabileceğini, ancak uyku süresi üzerinde çok az etkisi olduğunu göstermektedir. ABD FDA uykusuzluğu bu ilaçlar için bir endikasyon olarak listelemese de, klinisyenler ve hastalar genellikle düşük dozlarda hafif yan etkilere sahip olmaları ve klinik deneyimlerin etkililiğini göstermesi nedeniyle bu ilaçları tercih ederler. Yan etkiler arasında sedasyon, ağız kuruluğu, gecikmiş kardiyak iletim, hipotansiyon ve hipertansiyon bulunur.
3. İştah reseptörü antagonistleri
Lateral hipotalamustaki oreksin içeren nöronlar, uyanıklığı destekleyen beyin sapı ve hipotalamustaki çekirdekleri uyarır ve uykuyu destekleyen ventral lateral ve medial preoptik bölgelerdeki çekirdekleri inhibe eder. İştah kesiciler ise sinir iletimini engelleyebilir, uyanıklığı baskılayabilir ve uykuyu destekleyebilir. Üç adet dual oreksin reseptör antagonisti (sukoreksan, lemborksant ve daridoreksint), ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından uykusuzluk tedavisi için onaylanmıştır. Klinik çalışmalar, uykuya dalma ve sürdürmedeki etkinliklerini desteklemektedir. Yan etkileri arasında sedasyon, yorgunluk ve anormal rüyalar bulunur. Narkolepsi ve katapleksiye yol açabilen endojen iştah hormonlarının eksikliği nedeniyle, bu tür hastalarda iştah hormonu antagonistleri kontrendikedir.
4. Melatonin ve melatonin reseptör agonistleri
Melatonin, geceleri karanlıkta epifiz bezi tarafından salgılanan bir hormondur. Ekzojen melatonin, spesifik dozaj ve formülasyona bağlı olarak değişen sürelerle, fizyolojik seviyelerin ötesinde kan konsantrasyonlarına ulaşabilir. Uykusuzluğun tedavisinde uygun melatonin dozajı belirlenmemiştir. Yetişkinleri içeren kontrollü çalışmalar, melatoninin uyku başlangıcı üzerinde küçük bir etkiye sahip olduğunu, uyku sırasında uyanıklık ve toplam uyku süresi üzerinde neredeyse hiç etkisi olmadığını göstermiştir. Melatonin MT1 ve MT2 reseptörlerine bağlanan ilaçlar, dirençli uykusuzluk (ramelteon) ve sirkadiyen uyku-uyanıklık bozukluğu (tasimelteon) tedavisi için onaylanmıştır. Melatonin gibi, bu ilaçların da uykuya daldıktan sonra uyanıklık veya toplam uyku süresi üzerinde neredeyse hiç etkisi yoktur. Uyku hali ve yorgunluk en sık görülen yan etkilerdir.
5. Diğer ilaçlar
Reçetesiz satılan ilaçlar (difenhidramin ve dosetamin) ve reçeteli ilaçlar (hidroksiksizin) içindeki antihistaminikler, en sık kullanılan uykusuzluk tedavi ilaçlarıdır. Etkinliğini destekleyen veriler zayıftır, ancak hastalar tarafından erişilebilirlikleri ve algılanan güvenlikleri, benzodiazepin reseptör agonistlerine kıyasla popüler olmalarının nedeni olabilir. Sedatif antihistaminikler aşırı sedasyona, antikolinerjik yan etkilere neden olabilir ve bunama riskini artırabilir. Gabapentin ve pregabalin, kronik ağrı tedavisinde yaygın olarak kullanılır ve aynı zamanda huzursuz bacak sendromunun birinci basamak tedavi ilaçlarıdır. Bu ilaçlar sedatif etkiye sahiptir, yavaş dalga uykusunu artırır ve özellikle ağrıyla birlikte olduğunda uykusuzluğun (endikasyonların ötesinde) tedavisinde kullanılır. Yorgunluk, uyuşukluk, baş dönmesi ve ataksi en sık görülen yan etkilerdir.
Hipnotik ilaçların seçimi
Tedavi için ilaç seçilirse, çoğu klinik durumda kısa etkili benzodiazepin reseptör agonistleri, oreksin antagonistleri veya düşük doz heterosiklik ilaçlar makul ilk seçeneklerdir. Benzodiazepin reseptör agonistleri, uykuya dalma semptomları olan uykusuzluk hastaları, genç yetişkin hastalar ve kısa süreli ilaç tedavisine ihtiyaç duyan hastalar (akut veya periyodik stres faktörlerine bağlı uykusuzluk gibi) için tercih edilen tedavi olabilir. Uykuyu sürdürme veya erken uyanma ile ilgili semptomları olan hastalar, yaşlı bireyler ve madde kullanım bozuklukları veya uyku apnesi olan hastalar tedavi edilirken, düşük doz heterosiklik ilaçlar veya iştah kesiciler ilk seçenek olabilir.
Beers kriterlerine göre, 65 yaş ve üzeri hastalar için nispeten uygun olmayan ilaçlar listesi benzodiazepin reseptör agonistleri ve heterosiklik ilaçları içerir, ancak doksepin, trazodon veya oreksin antagonistlerini içermez. İlk ilaç tedavisi genellikle ilacı 2-4 hafta boyunca her gece almayı ve ardından etki ve yan etkileri yeniden değerlendirmeyi içerir. Uzun süreli ilaç tedavisi gerekiyorsa, aralıklı ilaç kullanımını (haftada 2-4 kez) teşvik edin. Hastalar ilaçlarını yatmadan 15-30 dakika önce almaları konusunda yönlendirilmelidir. Uzun süreli ilaç tedavisinden sonra, özellikle benzodiazepin reseptör agonistleri kullanıldığında, bazı hastalarda ilaç bağımlılığı gelişebilir. Uzun süreli kullanımdan sonra, planlı azaltmalar (haftada %25 gibi) hipnotik ilaçların azaltılmasına veya kesilmesine yardımcı olabilir.
Kombinasyon tedavisi ile monoterapi arasında seçim
Mevcut birkaç karşılaştırmalı çalışma, kısa vadede (4-8 hafta) BDT-I ve hipnotik ilaçların (çoğunlukla Z sınıfı ilaçlar) uyku sürekliliğini iyileştirmede benzer etkilere sahip olduğunu, ancak ilaç tedavisinin BDT-I'ye kıyasla toplam uyku süresini önemli ölçüde artırabildiğini göstermiştir. BDT-I'nin tek başına kullanılmasına kıyasla, kombinasyon tedavisi uykuyu daha hızlı iyileştirebilir, ancak bu avantaj tedavinin dördüncü veya beşinci haftasında giderek azalır. Ayrıca, ilaç veya kombinasyon tedavisine kıyasla, BDT-I'nin tek başına kullanılması uykuyu daha kalıcı bir şekilde iyileştirebilir. Uyku haplarını almanın daha uygun bir alternatif yöntemi varsa, bazı hastaların davranışsal tavsiyelere uyumu azalabilir.
Gönderi zamanı: 20 Temmuz 2024