Kalp hastalığından kaynaklanan ölümlerin başlıca nedenleri arasında kalp yetmezliği ve ventriküler fibrilasyona bağlı malign aritmiler yer almaktadır. 2010 yılında NEJM'de yayınlanan RAFT çalışmasının sonuçları, implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (ICD) ile kardiyak resenkronizasyon (CRT) ile optimal ilaç tedavisinin kombinasyonunun kalp yetmezliği nedeniyle ölüm veya hastaneye yatış riskini önemli ölçüde azalttığını göstermiştir. Ancak, yayınlandığı tarihte yalnızca 40 aylık takip süresi olduğundan, bu tedavi stratejisinin uzun vadeli değeri belirsizdir.
Etkili tedavinin artması ve kullanım süresinin uzamasıyla, düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği olan hastaların klinik etkinliği iyileştirilmiştir. Randomize kontrollü çalışmalar genellikle bir tedavinin etkinliğini sınırlı bir süre için değerlendirir ve kontrol grubundaki hastalar çalışma grubuna geçebileceğinden, çalışma bittikten sonra uzun vadeli etkinliğini değerlendirmek zor olabilir. Öte yandan, ileri kalp yetmezliği olan hastalarda yeni bir tedavi çalışılırsa, etkinliği kısa sürede ortaya çıkabilir. Ancak, kalp yetmezliği semptomları daha az şiddetli olmadan tedaviye erken başlamak, çalışma bittikten yıllar sonra bile sonuçlar üzerinde daha derin ve olumlu bir etki yaratabilir.
Kardiyak resenkronizasyonun (CRT) klinik etkinliğini değerlendiren RAFT (Ambed Kalp Yetmezliğinde Resenkronizasyon-Defibrilasyon Terapi Çalışması), CRT'nin New York Kalp Derneği (NYHA) Sınıf II kalp yetmezliği hastalarının çoğunda etkili olduğunu göstermiştir: Ortalama 40 aylık takip süresiyle CRT, kalp yetmezliği olan hastalarda ölüm oranını ve hastaneye yatışı azaltmıştır. RAFT çalışmasına en fazla hasta kaydının yapıldığı sekiz merkezde yaklaşık 14 yıllık ortalama takip süresinin ardından, sonuçlar sağ kalımda sürekli iyileşme olduğunu göstermiştir.
NYHA derece III veya ambulat derece IV kalp yetmezliği olan hastaları içeren önemli bir çalışmada, CRT semptomları azalttı, egzersiz kapasitesini iyileştirdi ve hastane yatışlarını düşürdü. Daha sonra yapılan kalp resenkronizasyonu - kalp yetmezliği (CARE-HF) çalışmasından elde edilen kanıtlar, CRT ve standart ilaç alan (implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör [ICD] olmadan) hastaların, yalnızca ilaç alanlara göre daha uzun süre hayatta kaldığını gösterdi. Bu çalışmalar, CRT'nin mitral yetersizliği ve kardiyak yeniden şekillenmeyi hafiflettiğini ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu iyileştirdiğini gösterdi. Ancak, NYHA derece II kalp yetmezliği olan hastalarda CRT'nin klinik faydası tartışmalı olmaya devam etmektedir. 2010 yılına kadar, RAFT çalışmasının sonuçları, CRT ile ICD (CRT-D) kombinasyonu alan hastaların, yalnızca ICD alanlara göre daha iyi sağkalım oranlarına ve daha az hastaneye yatışa sahip olduğunu gösterdi.
Son veriler, koroner sinüsten CRT elektrotlarının yerleştirilmesi yerine sol dal bölgesine doğrudan kalp pili yerleştirilmesinin eşit veya daha iyi sonuçlar verebileceğini göstermektedir; bu nedenle hafif kalp yetmezliği olan hastalarda CRT tedavisine olan ilgi daha da artabilir. CRT endikasyonlu ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %50'nin altında olan hastalarda bu tekniğin kullanıldığı küçük bir randomize çalışma, konvansiyonel CRT uygulanan hastalara kıyasla başarılı elektrot implantasyonu olasılığının daha yüksek olduğunu ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda daha fazla iyileşme olduğunu göstermiştir. Kalp pili elektrotlarının ve kateter kılıflarının daha fazla optimize edilmesi, CRT'ye verilen fizyolojik yanıtı iyileştirebilir ve cerrahi komplikasyon riskini azaltabilir.
SOLVD çalışmasında, kalp yetmezliği semptomları gösteren ve enalapril alan hastalar, çalışma süresince plasebo alan hastalara göre daha uzun süre hayatta kalmıştır; ancak 12 yıllık takipten sonra, enalapril grubundaki sağkalım oranı plasebo grubundakilerle benzer seviyelere düşmüştür. Buna karşılık, asemptomatik hastalarda, enalapril grubunun 3 yıllık denemede hayatta kalma olasılığı plasebo grubundan daha yüksek olmasa da, 12 yıllık takipten sonra bu hastaların hayatta kalma olasılığı plasebo grubundan önemli ölçüde daha yüksek bulunmuştur. Elbette, deneme süresi bittikten sonra ACE inhibitörleri yaygın olarak kullanılmıştır.
SOLVD ve diğer çığır açan kalp yetmezliği çalışmalarının sonuçlarına dayanarak, kılavuzlar semptomatik kalp yetmezliği için ilaçların kalp yetmezliği semptomları ortaya çıkmadan önce (evre B) başlatılmasını önermektedir. RAFT çalışmasındaki hastalarda kayıt sırasında yalnızca hafif kalp yetmezliği semptomları olmasına rağmen, yaklaşık %80'i 15 yıl sonra öldü. CRT hastaların kalp fonksiyonunu, yaşam kalitesini ve sağ kalımı önemli ölçüde iyileştirebildiğinden, kalp yetmezliğini mümkün olduğunca erken tedavi etme ilkesi artık, özellikle CRT teknolojisi gelişip kullanımı daha kolay ve güvenli hale geldikçe, CRT'yi de içerebilir. Düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu olan hastalarda, ejeksiyon fraksiyonunu yalnızca ilaçla artırma olasılığı daha düşüktür, bu nedenle CRT sol dal bloğu tanısından sonra mümkün olan en kısa sürede başlatılabilir. Biyobelirteç taraması yoluyla asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu olan hastaların belirlenmesi, daha uzun ve yüksek kaliteli sağ kalıma yol açabilecek etkili tedavilerin kullanımının ilerlemesine yardımcı olabilir.
RAFT çalışmasının ilk sonuçlarının açıklanmasından bu yana, enkefalin inhibitörleri ve SGLT-2 inhibitörleri de dahil olmak üzere kalp yetmezliğinin farmakolojik tedavisinde birçok ilerleme kaydedildiği unutulmamalıdır. CRT, kalp fonksiyonunu iyileştirebilir, ancak kalp yükünü artırmaz ve ilaç tedavisinde tamamlayıcı bir rol oynaması beklenmektedir. Bununla birlikte, CRT'nin yeni ilaçla tedavi edilen hastaların sağkalımı üzerindeki etkisi belirsizdir.
Gönderim zamanı: 27 Ocak 2024