haberler

Bir zamanlar doktorlar, çalışmanın kişisel kimlik ve yaşam hedeflerinin özü olduğuna ve hekimliğin güçlü bir misyon duygusuna sahip asil bir meslek olduğuna inanırlardı. Ancak hastanenin giderek artan kâr odaklı işleyişi ve COVID-19 salgını sırasında hayatlarını riske atıp çok az kazanan Çin tıbbı öğrencilerinin durumu, bazı genç doktorların tıp etiğinin çürüdüğüne inanmasına neden oldu. Misyon duygusunun, hastanede yatan doktorları alt etmenin bir aracı, onları zorlu çalışma koşullarını kabul etmeye zorlamanın bir yolu olduğuna inanıyorlar.

Austin Witt, yakın zamanda Duke Üniversitesi'nde pratisyen hekim olarak uzmanlık eğitimini tamamladı. Kömür madenciliği işinde çalışan akrabalarının mezotelyoma gibi mesleki hastalıklardan muzdarip olduğunu gördü ve çalışma koşullarına karşı protesto yaptıkları için misilleme korkusuyla daha iyi bir çalışma ortamı aramaktan çekindiler. Witt, büyük şirketin şarkı söylediğini ve benim de orada olduğumu gördü, ancak arkasındaki yoksul topluluklara pek dikkat etmedi. Ailesinde üniversiteye giden ilk nesil olarak, kömür madenciliği yapan atalarından farklı bir kariyer yolu seçti, ancak işini bir "meslek" olarak tanımlamak istemiyordu. "Bu kelimenin, stajyerleri ikna etmek için bir silah olarak kullanıldığına, onları zorlu çalışma koşullarını kabul etmeye zorlamanın bir yolu olduğuna" inanıyor.
Witt'in "bir misyon olarak tıp" kavramını reddetmesi kendine özgü deneyiminden kaynaklanıyor olsa da, işin hayatımızdaki rolünü eleştirel bir şekilde ele alan tek kişi o değil. Toplumun "iş merkezlilik" üzerine düşünmesi ve hastanelerin kurumsal işletmeye dönüşmesiyle birlikte, bir zamanlar doktorlara psikolojik tatmin sağlayan fedakarlık ruhu, giderek "sadece kapitalizmin çarklarındaki dişlileriz" hissiyle yer değiştiriyor. Özellikle stajyerler için bu açıkça sadece bir iş ve tıp pratiğinin katı gereklilikleri, yükselen daha iyi bir yaşam idealleriyle çelişiyor.
Yukarıdaki değerlendirmeler yalnızca bireysel fikirler olsa da, gelecek nesil doktorların eğitimi ve nihayetinde hasta yönetimi üzerinde büyük bir etkiye sahiptir. Bizim neslimiz, eleştiri yoluyla klinik doktorların yaşamlarını iyileştirme ve uğruna çok çalıştığımız sağlık sistemini iyileştirme fırsatına sahiptir; ancak hayal kırıklığı, mesleki sorumluluklarımızdan vazgeçmemize ve sağlık sisteminin daha da bozulmasına yol açabilir. Bu kısır döngüden kaçınmak için, tıp dışındaki hangi güçlerin insanların işe karşı tutumlarını yeniden şekillendirdiğini ve tıp alanının bu değerlendirmelere neden özellikle duyarlı olduğunu anlamak gerekir.

Görevden işe mi?
COVID-19 salgını, çalışmanın önemi konusunda tüm Amerika'da bir diyaloğu tetikledi, ancak insanların memnuniyetsizliği COVID-19 salgınından çok önce ortaya çıktı. The Atlantic'ten Derek
Thompson, Şubat 2019'da Amerikalıların yaklaşık bir asırdır işe karşı tutumunu, en erken "iş"ten sonraki "kariyer"e ve "misyon"a kadar ele alan ve "çalışmacılık" kavramını ortaya koyan bir makale yazdı; yani eğitimli seçkinler genellikle işin "kişisel kimliğin ve yaşam hedeflerinin özü" olduğuna inanıyor.
Thompson, bu tür bir çalışma kutsallaştırma yaklaşımının genellikle tavsiye edilmediğine inanıyor. Y kuşağının (1981-1996 yılları arasında doğanlar) özel durumunu ele alıyor. Bebek patlaması kuşağının ebeveynleri, Y kuşağını tutkulu işler aramaya teşvik etse de, mezuniyetten sonra büyük borçlarla boğuşuyorlar ve istikrarsız işlerle dolu iyi bir çalışma ortamına sahip değiller. Başarı duygusu olmadan, gün boyu bitkin bir şekilde çalışmaya zorlanıyorlar ve işin hayal edilen ödülleri getirmeyebileceğinin tamamen farkındalar.
Hastanelerin kurumsal işleyişi eleştiri noktasına gelmiş gibi görünüyor. Bir zamanlar hastaneler, asistan hekim eğitimine büyük yatırımlar yapar ve hem hastaneler hem de doktorlar savunmasız gruplara hizmet etmeye kararlıydı. Ancak günümüzde, çoğu hastanenin yönetimi -sözde kâr amacı gütmeyen hastaneler bile- giderek daha fazla finansal başarıya öncelik veriyor. Bazı hastaneler, stajyerleri tıbbın geleceğini omuzlayan doktorlar olarak görmektense, "hafızası zayıf ucuz iş gücü" olarak görüyor. Eğitim misyonu, erken taburculuk ve fatura kayıtları gibi kurumsal önceliklere giderek daha fazla tabi hale geldikçe, fedakarlık ruhu daha az çekici hale geliyor.
Salgının etkisiyle, işçiler arasındaki sömürülme duygusu giderek güçlendi ve insanların hayal kırıklığı duygusunu daha da kötüleştirdi: stajyerler daha uzun saatler çalışıp büyük kişisel riskler alırken, teknoloji ve finans alanlarındaki arkadaşları evden çalışabiliyor ve kriz zamanlarında sıklıkla servet kazanabiliyor. Tıp eğitimi her zaman memnuniyette ekonomik gecikme anlamına gelse de, pandemi bu adaletsizlik duygusunda keskin bir artışa yol açtı: borcunuz varsa, geliriniz ancak kirayı ödeyebilir; Instagram'da arkadaşlarınızın "evde çalıştığı" egzotik fotoğraflarını görüyorsunuz, ancak COVID-19 nedeniyle devamsız olan meslektaşlarınızın yoğun bakım ünitesindeki yerini almak zorundasınız. Çalışma koşullarınızın adaletini nasıl sorgulamazsınız? Salgın geçmiş olmasına rağmen, bu adaletsizlik duygusu hala mevcut. Bazı asistan doktorlar, tıp pratiğini bir misyon olarak adlandırmanın 'gururunuzu yutun' ifadesi olduğuna inanıyor.
Çalışma etiği, işin anlamlı olması gerektiği inancından kaynaklandığı sürece, hekimlik mesleği manevi tatmin sağlamayı vaat eder. Ancak, bu vaadi tamamen boş bulanlar için tıp pratisyenleri diğer mesleklerden daha fazla hayal kırıklığı yaratır. Bazı stajyerler için tıp, öfkelerini tetikleyebilecek "şiddetli" bir sistemdir. Yaygın adaletsizlik, stajyerlere yönelik kötü muamele ve toplumsal adaletsizlikle yüzleşmek istemeyen öğretim görevlileri ve personelin tutumunu anlatırlar. Onlar için "misyon" kelimesi, tıp pratiğinin henüz kazanamadığı bir ahlaki üstünlük duygusunu ifade eder.
Asistan bir doktor, "İnsanlar tıp bir 'misyon' derken ne demek istiyor? Kendilerini nasıl bir misyona sahip hissediyorlar?" diye sordu. Tıp öğrencisi olduğu yıllarda, sağlık sisteminin insanların acısını umursamaması, ötekileştirilmiş nüfusa kötü davranması ve hastalar hakkında en kötü varsayımlarda bulunma eğiliminden bıkmıştı. Hastanedeki stajı sırasında, cezaevinde yatan bir hasta aniden hayatını kaybetti. Yönetmelikler gereği yatağa kelepçelenmiş ve ailesiyle iletişimi kesilmişti. Ölümü, bu tıp öğrencisinin tıbbın özünü sorgulamasına neden oldu. Odak noktamızın ağrı değil, biyomedikal konular olduğunu belirterek, "Bu misyonun bir parçası olmak istemiyorum" dedi.
En önemlisi, birçok uzman doktor Thompson'ın kimliklerini tanımlamak için işin kullanılmasına karşı çıktıkları görüşüne katılıyor. Witt'in açıkladığı gibi, "misyon" kelimesindeki yanlış kutsallık duygusu, insanların işin hayatlarının en önemli yönü olduğuna inanmalarına yol açıyor. Bu ifade, hayatın diğer birçok anlamlı yönünü zayıflatmakla kalmıyor, aynı zamanda işin istikrarsız bir kimlik kaynağı olabileceğini de ima ediyor. Örneğin, Witt'in babası bir elektrikçi ve işteki olağanüstü performansına rağmen, federal fonların değişkenliği nedeniyle son 11 yılda 8 yıl işsiz kaldı. Witt, "Amerikalı işçiler büyük ölçüde unutulmuş işçilerdir. Bence doktorlar da bir istisna değil, sadece kapitalizmin çarkları." dedi.
Sağlık sistemindeki sorunların temel nedeninin şirketleşme olduğunu kabul etsem de, mevcut sistem dahilinde hastalara bakmamız ve yeni nesil doktorlar yetiştirmemiz gerekiyor. İnsanlar işkolikliği reddetseler de, şüphesiz kendileri veya aileleri hastalandığında her zaman iyi eğitimli doktorlar bulmayı umuyorlar. Peki, doktorluğu bir meslek olarak görmek ne anlama geliyor?

gevşemek

Uzmanlık eğitimi sırasında Witt, nispeten genç bir kadın hastayla ilgilendi. Birçok hasta gibi, sigorta kapsamı yetersiz ve birden fazla kronik hastalığı var, bu da birden fazla ilaç kullanması gerektiği anlamına geliyor. Sık sık hastaneye yatırılıyor ve bu sefer iki taraflı derin ven trombozu ve pulmoner emboli nedeniyle yatırıldı. Bir aylık bir apixaban ile taburcu edildi. Witt, yetersiz sigortadan muzdarip birçok hasta görmüştü, bu yüzden hastalar eczanenin antikoagülan tedavisini kesmeden ilaç şirketlerinin sağladığı kuponları kullanacağına söz verdiğini söylediğinde şüpheci davranıyor. Sonraki iki hafta içinde, tekrar hastaneye yatmasını önlemek umuduyla, belirlenen poliklinik dışında üç randevu ayarladı.
Ancak taburcu olduktan 30 gün sonra, Witt'e apixaban'ının bittiğini söyleyen bir mesaj attı; eczane ona başka bir ilaç almanın 750 dolara mal olacağını ve bunun kesinlikle karşılanamayacağını söyledi. Diğer antikoagülan ilaçlar da karşılanamaz durumdaydı, bu yüzden Witt onu hastaneye yatırdı ve sadece oyalandığını bildiği için varfarine geçmesini istedi. Hasta "sorunları" için özür dilediğinde, Witt, "Lütfen size yardım etme çabam için minnettar olmayın. Eğer bir sorun varsa, bu sistem sizi o kadar hayal kırıklığına uğrattı ki kendi işimi bile iyi yapamıyorum." diye cevap verdi.
Witt, hekimliği bir misyondan ziyade bir iş olarak görüyor, ancak bu durum hastalar için elinden gelen her şeyi yapma isteğini azaltmıyor. Ancak, uzman hekimler, eğitim bölümü liderleri ve klinik doktorlarla yaptığım görüşmeler, işin hayatı tüketmesini engelleme çabasının, tıp eğitiminin gerekliliklerine karşı direnci farkında olmadan artırdığını gösteriyor.
Birkaç eğitimci, eğitim taleplerine karşı giderek artan bir sabırsızlıkla birlikte yaygın bir "yatma" zihniyetini tanımladı. Bazı klinik öncesi öğrenciler zorunlu grup aktivitelerine katılmıyor ve stajyerler bazen ön izleme yapmayı reddediyor. Bazı öğrenciler, hasta bilgilerini okumalarının veya toplantılara hazırlanmalarının zorunlu kılınmasının görev programı yönetmeliklerini ihlal ettiği konusunda ısrar ediyor. Öğrencilerin artık gönüllü cinsel eğitim aktivitelerine katılmaması nedeniyle öğretmenler de bu aktivitelerden çekildi. Bazen, eğitimciler devamsızlık sorunlarıyla ilgilenirken kaba davranılabiliyor. Bir proje yöneticisi bana, bazı asistan doktorların zorunlu ayakta tedavi ziyaretlerine katılmamalarının büyük bir sorun olmadığını düşündüğünü söyledi. "Ben olsam kesinlikle çok şaşırırdım, ancak bunun mesleki etik veya öğrenme fırsatlarını kaçırma meselesi olduğunu düşünmüyorlar" dedi.
Birçok eğitimci normların değiştiğini kabul etse de, çok azı kamuoyuna yorum yapmaya istekli. Çoğu kişi gerçek isimlerinin gizli kalmasını talep ediyor. Birçok kişi, sosyologların 'bugünün çocukları' olarak adlandırdığı, nesilden nesile aktarılan yanılgıyı işlediklerinden endişe ediyor; aldıkları eğitimin bir sonraki neslin eğitiminden üstün olduğuna inanıyorlar. Ancak, kursiyerlerin önceki neslin anlayamadığı temel sınırları fark edebileceklerini kabul etmekle birlikte, düşüncedeki değişimin mesleki etiğe tehdit oluşturduğu yönünde karşıt bir görüş de var. Bir eğitim fakültesinin dekanı, öğrencilerin gerçek dünyadan kopuk hissetmesini anlattı. Sınıfa döndüklerinde bile bazı öğrencilerin sanal dünyadaki gibi davrandıklarını belirtti. "Kamerayı kapatıp ekranı boş bırakmak istiyorlar" dedi. "Merhaba, artık Zoom'da değilsiniz" demek istedi.
Bir yazar olarak, özellikle de veri eksikliği olan bir alanda, en büyük endişem, kendi önyargılarımı karşılamak için bazı ilginç anekdotlar seçebileceğim. Ancak bu konuyu sakin bir şekilde analiz etmem zor: Üçüncü nesil bir doktor olarak, yetiştirilme tarzımda, sevdiğim insanların tıp pratiğine karşı tutumunun bir iş olmaktan çok bir yaşam biçimi olduğunu gözlemledim. Hâlâ doktorluk mesleğinin kutsal olduğuna inanıyorum. Ancak mevcut zorlukların, bireysel öğrenciler arasındaki özveri veya potansiyel eksikliğini yansıttığını düşünmüyorum. Örneğin, kardiyoloji araştırmacıları için yıllık işe alım fuarımıza katıldığımda, stajyerlerin yeteneklerinden ve kabiliyetlerinden her zaman etkilenirim. Bununla birlikte, karşılaştığımız zorluklar kişisel olmaktan çok kültürel olsa da, soru hala ortada: İş yerindeki tutumlardaki değişimi gerçek mi hissediyoruz?
Bu soruyu cevaplamak zor. Pandemiden sonra, insan düşüncesini inceleyen sayısız makale hırsın sonunu ve 'sessizce vazgeçmenin' yükselişini ayrıntılı olarak anlattı. Yüzüstü yatmak "esasen işte kendini aşmayı reddetmek anlamına gelir. Daha geniş işgücü piyasası verileri de bu eğilimleri gösteriyor. Örneğin, bir çalışma pandemi sırasında yüksek gelirli ve yüksek eğitimli erkeklerin çalışma saatlerinin nispeten azaldığını ve bu grubun zaten en uzun saatler çalışmaya meyilli olduğunu gösterdi. Araştırmacılar, "yüzüstü yatma" olgusunun ve iş-yaşam dengesi arayışının bu eğilimlere katkıda bulunmuş olabileceğini tahmin ediyorlar, ancak nedensel ilişki ve etki belirlenmedi. Bunun bir nedeni, duygusal değişimleri bilimle yakalamanın zor olmasıdır.
Örneğin, 'sessizce istifa etmek' klinik doktorlar, stajyerler ve hastaları için ne anlama geliyor? Hastalara gecenin sessizliğinde, saat 16:00'da BT sonuçları gösteren raporun metastatik kanser belirtisi olabileceğini söylemek uygunsuz mu? Bence öyle. Bu sorumsuz tutum hastaların yaşam süresini kısaltır mı? Pek olası değil. Eğitim döneminde geliştirilen çalışma alışkanlıkları klinik pratiğimizi etkiler mi? Elbette etkiler. Ancak, klinik sonuçları etkileyen birçok faktörün zaman içinde değişebileceği göz önüne alındığında, mevcut çalışma tutumları ile gelecekteki teşhis ve tedavi kalitesi arasındaki nedensel ilişkiyi anlamak neredeyse imkansızdır.

Akran baskısı
Çok sayıda literatür, meslektaşlarımızın iş davranışlarına olan duyarlılığımızı belgelemiştir. Bir çalışma, verimli bir çalışanı vardiyaya eklemenin market kasiyerlerinin iş verimliliğini nasıl etkilediğini araştırdı. Müşterilerin sık sık yavaş çalışan kasa ekiplerinden hızlı çalışan ekiplere geçmesi nedeniyle, verimli bir çalışanı işe almak "bedavacılık" sorununa yol açabilir: diğer çalışanlar iş yüklerini azaltabilir. Ancak araştırmacılar tam tersini buldu: Yüksek verimli çalışanlar işe alındığında, diğer çalışanların iş verimliliği aslında artar, ancak yalnızca o yüksek verimli çalışanın ekibini görebilirlerse. Ayrıca, bu etki, çalışanla tekrar çalışacaklarını bilen kasiyerler arasında daha belirgindir. Araştırmacılardan biri olan Enrico Moretti, bana temel nedenin sosyal baskı olabileceğini söyledi: kasiyerler meslektaşlarının fikirlerine önem veriyor ve tembel oldukları için olumsuz değerlendirilmek istemiyorlar.
Asistanlık eğitimini gerçekten çok sevmeme rağmen, süreç boyunca sık sık şikayet ediyorum. Bu noktada, yöneticilerden kaçtığım ve işten kaçınmaya çalıştığım sahneleri utançla hatırlamaktan kendimi alamıyorum. Ancak aynı zamanda, bu raporda görüştüğüm birkaç kıdemli asistan hekim, kişisel refahı vurgulayan yeni normların daha geniş ölçekte mesleki etiği nasıl baltalayabileceğini anlattı; bu da Moretti'nin araştırma bulgularıyla örtüşüyor. Örneğin, bir öğrenci "kişisel" veya "ruh sağlığı" günlerine ihtiyaç olduğunu kabul ediyor, ancak tıp pratiğinin yüksek riskinin kaçınılmaz olarak izin başvurusu standartlarını yükselteceğine dikkat çekiyor. Hasta olmayan birinin yoğun bakım ünitesinde uzun süre çalıştığını ve bu davranışın bulaşıcı olduğunu, bunun da kendi kişisel izin başvurusunun eşiğini etkilediğini hatırladı. Birkaç bencil bireyin yönlendirmesiyle sonucun "dibe doğru bir yarış" olduğunu söyledi.
Bazı insanlar, günümüzün eğitimli hekimlerinin beklentilerini birçok yönden karşılayamadığımıza inanıyor ve "Genç doktorları hayatlarının anlamından mahrum bırakıyoruz" sonucuna varıyor. Ben de bir zamanlar bu görüşe şüpheyle yaklaşmıştım. Ancak zamanla, çözmemiz gereken temel sorunun "yumurtlayan tavuklar mı, yumurtlayan tavuklar mı?" sorusuna benzediği görüşüne giderek katılıyorum. Tıp eğitimi, insanların tek doğal tepkisinin onu bir iş olarak görmesi olacak kadar anlamından mahrum mu bırakıldı? Yoksa tıp bir iş olarak ele alındığında, bir işe mi dönüşüyor?

Kime hizmet ediyoruz?
Witt'e hastalara olan bağlılığı ile tıbbı misyonları olarak görenler arasındaki farkı sorduğumda bana büyükbabasının hikayesini anlattı. Büyükbabası doğu Tennessee'de sendikalı bir elektrikçiydi. Otuzlu yaşlarındayken, çalıştığı bir enerji üretim tesisindeki büyük bir makine patladı. Başka bir elektrikçi fabrikanın içinde mahsur kaldı ve Witt'in büyükbabası onu kurtarmak için tereddüt etmeden yangına koştu. İkisi de sonunda kurtulmuş olsa da, Witt'in büyükbabası büyük miktarda yoğun duman soludu. Witt, büyükbabasının kahramanca eylemleri üzerinde durmadı, ancak büyükbabası ölseydi, doğu Tennessee'deki enerji üretimi için işlerin çok da farklı olmayabileceğini vurguladı. Şirket için büyükbabanın hayatı feda edilebilirdi. Witt'e göre, büyükbabası yangına işi olduğu için veya elektrikçi olmaya çağrıldığını hissettiği için değil, birinin yardıma ihtiyacı olduğu için koştu.
Witt de bir doktor olarak rolüne benzer bir bakış açısına sahip. "Bana yıldırım çarpsa bile, tüm tıp camiası çılgınca çalışmaya devam edecek." demiş. Witt'in dedesi gibi sorumluluk duygusunun hastaneye sadakatle veya çalışma koşullarıyla hiçbir ilgisi yok. Örneğin, yangında yardıma ihtiyacı olan birçok insan olduğunu belirtmiş. "Sözüm o insanlara, bize baskı yapan hastanelere değil." demiş.
Witt'in hastaneye duyduğu güvensizlik ile hastalara olan bağlılığı arasındaki çelişki, ahlaki bir ikilemi yansıtıyor. Tıp etiği, özellikle sistemik hatalar konusunda oldukça endişeli bir nesil için, çürüme belirtileri gösteriyor gibi görünüyor. Ancak, sistemik hatalarla başa çıkma biçimimiz tıbbı özümüzden çevreye kaydırmaksa, hastalarımız daha da büyük acılar çekebilir. Bir zamanlar doktorluk mesleği, insan hayatının en önemli şey olması nedeniyle feda edilmeye değer görülüyordu. Sistemimiz işimizin doğasını değiştirmiş olsa da, hastaların çıkarlarını değiştirmedi. "Şimdiki zaman geçmiş kadar iyi değil" inancı, klişe ve kuşaksal bir önyargı olabilir. Ancak, bu nostaljik duyguyu otomatik olarak reddetmek de aynı derecede sorunlu aşırılıklara yol açabilir: Geçmişteki her şeyin değer verilmeye değmeyeceğine inanmak. Tıp alanında durumun böyle olduğunu sanmıyorum.
Bizim neslimiz 80 saatlik çalışma haftası sisteminin sonunda eğitim aldı ve bazı kıdemli doktorlarımız asla standartlarını karşılayamayacağımıza inanıyor. Onların görüşlerini biliyorum çünkü bunları açıkça ve tutkuyla dile getirdiler. Günümüzün gergin kuşaklar arası ilişkilerindeki fark, karşılaştığımız eğitim zorluklarını açıkça tartışmanın daha zor hale gelmesidir. Aslında, bu konuya dikkatimi çeken de bu sessizlikti. Bir doktorun işine olan inancının kişisel olduğunu anlıyorum; hekimliğin bir iş mi yoksa bir misyon mu olduğuna dair "doğru" bir cevap yok. Tam olarak anlamadığım şey, bu makaleyi yazarken gerçek düşüncelerimi ifade etmekten neden korktuğum. Stajyerlerin ve doktorların yaptığı fedakarlıkların buna değdiği fikri neden giderek tabu haline geliyor?