haberler

Uzun süreli yas bozukluğu, sevilen birinin ölümünden sonra kişinin sosyal, kültürel veya dini uygulamalara göre beklenenden daha uzun süre kalıcı ve yoğun bir yas hissettiği bir stres sendromudur. İnsanların yaklaşık %3 ila %10'u, sevdiklerinin doğal ölümünden sonra uzun süreli yas bozukluğu geliştirir, ancak bu oran bir çocuk veya eşin ölümünde veya sevilen birinin beklenmedik bir şekilde ölmesinde daha yüksektir. Klinik değerlendirmede depresyon, anksiyete ve travma sonrası stres bozukluğu da incelenmelidir. Yas için kanıta dayalı psikoterapi birincil tedavi yöntemidir. Amaç, hastaların sevdiklerinin sonsuza dek gittiğini kabul etmelerine, ölen kişi olmadan anlamlı ve doyurucu bir hayat sürmelerine ve ölen kişiyle ilgili anılarını yavaş yavaş yok etmelerine yardımcı olmaktır.

Bir dava
55 yaşında dul bir kadın, kocasının ani kalp ölümünden 18 ay sonra doktorunu ziyaret etti. Kocasının ölümünden bu yana geçen sürede acısı hiç hafiflemedi. Kocasını düşünmekten kendini alamıyordu ve onun gittiğine inanamıyordu. Kızının üniversite mezuniyetini yakın zamanda kutladığında bile, yalnızlığı ve kocasına duyduğu özlem geçmedi. Kocasının artık hayatta olmadığını hatırlamak onu çok üzdüğü için diğer çiftlerle sosyalleşmeyi bıraktı. Her gece uyuyana kadar ağlıyor, onun ölümünü nasıl öngörmesi gerektiğini ve keşke ben de ölseydim diye tekrar tekrar düşünüyordu. Diyabet geçmişi ve iki kez majör depresyon atağı vardı. Daha detaylı değerlendirmeler, kan şekeri seviyelerinde hafif bir artış ve 4,5 kg (10 lb) kilo aldığını ortaya koydu. Hastanın acısı nasıl değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir?

Klinik sorun
Yas tutan hastaları tedavi eden klinisyenler yardımcı olma fırsatına sahiptir, ancak çoğu zaman bunu değerlendiremezler. Bu hastaların bazıları uzun süreli yas bozukluğundan muzdariptir. Yasları yaygın ve yoğundur ve çoğu yaslı insanın normalden daha uzun sürer, hayata yeniden bağlanmaya başlar ve yas azalır. Uzun süreli yas bozukluğu olan kişiler, sevdikleri birinin ölümüyle ilişkili şiddetli duygusal acı gösterebilir ve kişi öldükten sonra geleceğe dair herhangi bir anlam tasavvur etmekte zorluk çekebilirler. Günlük yaşamlarında zorluklar yaşayabilir ve intihar düşünceleri veya davranışları sergileyebilirler. Bazı insanlar, kendilerine yakın birinin ölümünün kendi hayatlarının sonu olduğuna ve bu konuda yapabilecekleri çok az şey olduğuna inanırlar. Kendilerine karşı sert davranabilir ve üzüntülerini gizlemeleri gerektiğini düşünebilirler. Hasta sadece ölen kişiyi düşündüğü ve mevcut ilişkilerine ve aktivitelerine çok az ilgi duyduğu için arkadaşları ve ailesi de sıkıntı çeker ve hastaya "unut gitsin" ve hayatına devam etmesini söyleyebilirler.
Uzun süreli yas bozukluğu yeni bir kategorik tanıdır ve belirtileri ve tedavisi hakkında henüz yaygın olarak bilgi bulunmamaktadır. Klinisyenler, uzun süreli yas bozukluğunu tanımak için eğitilmemiş olabilir ve etkili tedavi veya kanıta dayalı desteği nasıl sağlayacaklarını bilemeyebilirler. COVID-19 salgını ve uzun süreli yas bozukluğunun tanısına ilişkin artan literatür, klinisyenlerin sevilen birinin ölümüyle ilişkili yas ve diğer duygusal sorunları nasıl tanımaları ve bunlara nasıl yanıt vermeleri gerektiğine olan ilgiyi artırmıştır.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Amerikan Psikiyatri Birliği (American Psychiatric Association), 2019 yılında Uluslararası Hastalıklar ve İlgili Sağlık Sorunlarının İstatistiksel Sınıflandırması'nın (ICD-11) 11. Revizyonunda,
2022 yılında, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı'nın (DSM-5) Beşinci baskısı, uzamış yas bozukluğu için resmi tanı kriterlerini ayrı olarak ekledi. Daha önce kullanılan terimler arasında karmaşık yas, kalıcı karmaşık yas ve travmatik, patolojik veya çözülmemiş yas yer almaktadır. Uzamış yas bozukluğunun belirtileri arasında yoğun nostalji, ölen kişiye duyulan özlem veya onu rahatsız etme ve bunlara eşlik eden diğer kalıcı, yoğun ve yaygın yas belirtileri yer almaktadır.
Uzun süreli yas bozukluğunun belirtileri belirli bir süre boyunca devam etmelidir (ICD-11 kriterlerine göre ≥6 ay ve DSM-5 kriterlerine göre ≥12 ay), klinik olarak anlamlı sıkıntıya veya işlev bozukluğuna neden olmalı ve hastanın kültürel, dini veya sosyal grubunun yas beklentilerini aşmalıdır. ICD-11, üzüntü, suçluluk, öfke, olumlu duygular hissedememe, duygusal uyuşukluk, sevilen birinin ölümünü inkar etme veya kabullenmede zorluk, kendinizden bir parçayı kaybetme hissi ve sosyal veya diğer aktivitelere katılımın azalması gibi duygusal sıkıntının ana belirtilerine örnekler verir. Uzun süreli yas bozukluğu için DSM-5 tanı kriterleri aşağıdaki sekiz belirtiden en az üçünün olmasını gerektirir: yoğun duygusal acı, uyuşukluk, yoğun yalnızlık, öz farkındalığın kaybı (kimliğin yıkılması), inanmazlık, sonsuza dek giden sevdiklerini hatırlatan şeylerden kaçınma, aktivitelere ve ilişkilere yeniden katılmada zorluk ve hayatın anlamsız olduğu hissi.
Çalışmalar, yakını doğal nedenlerle ölen kişilerin ortalama %3 ila %10'unun uzun süreli yas bozukluğundan muzdarip olduğunu ve yakını intihar, cinayet, kaza, doğal afet veya diğer ani beklenmedik nedenlerle ölen kişilerde bu oranın birkaç kat daha yüksek olduğunu göstermektedir. Dahiliye ve ruh sağlığı kliniği verilerinin incelendiği çalışmada, bildirilen oran yukarıdaki ankette bildirilen oranın iki katından fazladır. Tablo 1, uzun süreli yas bozukluğunun risk faktörlerini ve bozukluğun olası belirtilerini listelemektedir.

Derinden bağlı olduğunuz birini sonsuza dek kaybetmek son derece stresli olabilir ve yas tutan kişinin uyum sağlaması gereken bir dizi yıkıcı psikolojik ve sosyal değişime yol açabilir. Keder, sevilen birinin ölümüne verilen yaygın bir tepkidir, ancak yas tutmanın veya ölümün gerçekliğini kabullenmenin evrensel bir yolu yoktur. Zamanla, çoğu yas tutan kişi bu yeni gerçekliği kabullenmenin ve hayatlarına devam etmenin bir yolunu bulur. İnsanlar yaşam değişikliklerine uyum sağladıkça, genellikle duygusal acıyla yüzleşmek ile geçici olarak geride bırakmak arasında gidip gelirler. Bunu yaparken, kederin yoğunluğu azalır, ancak yine de ara sıra yoğunlaşır ve bazen, özellikle yıldönümlerinde ve insanlara ölen kişiyi hatırlatan diğer durumlarda daha da yoğunlaşır.
Ancak uzun süreli yas bozukluğu olan kişilerde uyum süreci sekteye uğrayabilir ve yas yoğun ve yaygın bir şekilde devam eder. Sevdiklerinin sonsuza dek gittiğini hatırlatan şeylerden aşırı kaçınma ve farklı bir senaryoyu hayal etmek için sürekli düşünme, kendini suçlama ve öfke, duyguları düzenlemede zorluk ve sürekli stres gibi yaygın engellerdir. Uzun süreli yas bozukluğu, çeşitli fiziksel ve ruhsal hastalıklarda artışla ilişkilidir. Uzun süreli yas bozukluğu, kişinin hayatını askıya alabilir, anlamlı ilişkiler kurmasını veya sürdürmesini zorlaştırabilir, sosyal ve profesyonel işlevselliği etkileyebilir, umutsuzluk duygularına, intihar düşüncelerine ve davranışlarına yol açabilir.

Strateji ve kanıt

Yakın zamanda gerçekleşen bir yakının ölümü ve bunun etkileri hakkında bilgi, klinik öykü toplamanın bir parçası olmalıdır. Sevilen birinin ölümüyle ilgili tıbbi kayıtları araştırmak ve hastanın ölümden sonraki durumunu sormak, yas ve yasın sıklığı, süresi, yoğunluğu, yaygınlığı ve hastanın işlevsellik yeteneği üzerindeki etkisi hakkında bir sohbet başlatabilir. Klinik değerlendirme, sevilen birinin ölümünden sonra hastanın fiziksel ve duygusal semptomlarının, mevcut ve geçmiş psikiyatrik ve tıbbi durumlarının, alkol ve madde kullanımının, intihar düşüncelerinin ve davranışlarının, mevcut sosyal destek ve işlevselliğinin, tedavi geçmişinin ve ruhsal durum muayenesinin incelenmesini içermelidir. Sevilen birinin ölümünden altı ay sonra bile, kişinin yası günlük yaşamını hala ciddi şekilde etkiliyorsa, uzamış yas bozukluğu düşünülmelidir.
Uzun süreli yas bozukluğu için kısa süreli tarama için basit, geçerliliği kanıtlanmış, hasta tarafından puanlanan araçlar mevcuttur. En basit olanı beş maddelik Kısa Yas Anketi'dir (Kısa Yas Anketi; Aralık 0 ila 10, daha yüksek bir genel puan, uzun süreli yas bozukluğunun daha ileri değerlendirilmesi gerektiğini gösterir). 4'ten yüksek puan (bu makalenin tam metniyle birlikte NEJM.org adresinde bulunan ek eke bakınız). Ayrıca, 13 maddelik Uzun Süreli Yas -13-R (Uzun Süreli
Yas-13-R; ≥30 puan, DSM-5 tarafından tanımlandığı gibi uzun süreli yas bozukluğu belirtilerini gösterir. Ancak, hastalığı doğrulamak için klinik görüşmelere hala ihtiyaç vardır. 19 maddelik Karmaşık Yas Envanteri (Karmaşık Yas Envanteri; Aralık 0 ile 76 arasındadır ve daha yüksek bir puan daha şiddetli uzun süreli yas belirtilerini gösterir.) 25'in üzerindeki puanlar, soruna neden olan sıkıntının kaynağı olabilir ve aracın zaman içindeki değişiklikleri izlediği kanıtlanmıştır. Klinisyenler tarafından derecelendirilen ve yasla ilişkili belirtilere odaklanan Klinik Genel İzlenim Ölçeği, zaman içindeki yas şiddetini değerlendirmenin basit ve etkili bir yoludur.
Uzun süreli yas bozukluğunun kesin tanısını koymak için hastalarla klinik görüşmeler önerilir; bu, ayırıcı tanı ve tedavi planını da içerir (akraba ve arkadaşların ölüm öyküsü ve uzun süreli yas bozukluğu belirtileri için klinik görüşmeler hakkında klinik kılavuz için Tablo 2'ye bakın). Uzun süreli yas bozukluğunun ayırıcı tanısı, normal sürekli yasın yanı sıra diğer teşhis edilebilir ruhsal bozuklukları da içerir. Uzun süreli yas bozukluğu, özellikle majör depresyon, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ve anksiyete bozuklukları gibi diğer bozukluklarla ilişkili olabilir; Eşlik eden hastalıklar, uzun süreli yas bozukluğunun başlangıcından önce de olabilir ve uzun süreli yas bozukluğuna yatkınlığı artırabilir. Hasta anketleri, intihar eğilimleri de dahil olmak üzere eşlik eden hastalıkları tarayabilir. İntihar düşüncesi ve davranışının önerilen ve yaygın olarak kullanılan bir ölçüsü, Columbia İntihar Şiddeti Derecelendirme Ölçeği'dir ("Hiç ölmeyi veya uykuya dalıp bir daha uyanmamayı dilediniz mi?" gibi sorular sorar). Ve "Gerçekten intihar düşünceleriniz oldu mu?").

Medya haberlerinde ve bazı sağlık çalışanları arasında, uzun süreli yas bozukluğu ile normal ve kalıcı yas arasındaki fark konusunda kafa karışıklığı bulunmaktadır. Bu kafa karışıklığı anlaşılabilir bir durumdur çünkü sevilen birinin ölümünden sonra duyulan yas ve nostalji uzun süre devam edebilir ve ICD-11 veya DSM-5'te listelenen uzun süreli yas bozukluğu belirtilerinden herhangi biri kalıcı olabilir. Yoğun yas genellikle yıldönümlerinde, aile tatillerinde veya sevilen birinin ölümünü hatırlatan anlarda ortaya çıkar. Hastaya ölen kişi hakkında soru sorulduğunda, gözyaşları da dahil olmak üzere duygular uyanabilir.
Klinisyenler, tüm kalıcı yas deneyimlerinin uzamış yas bozukluğu tanısına işaret etmediğini unutmamalıdır. Uzamış yas bozukluğunda, ölen kişiyle ilgili düşünceler ve duygular ve yasla ilişkili duygusal sıkıntı beyni meşgul edebilir, kalıcı olabilir, o kadar yoğun ve yaygın olabilir ki, kişinin tanıdığı ve sevdiği insanlarla bile anlamlı ilişkiler ve aktivitelere katılma becerisini engelleyebilir.

Uzun süreli yas bozukluğu tedavisinin temel amacı, hastaların sevdiklerinin sonsuza dek gittiğini kabullenmeyi öğrenmelerine yardımcı olmak, böylece ölen kişi olmadan anlamlı ve tatmin edici bir hayat yaşayabilirler ve ölen kişinin anıları ve düşüncelerinin hafiflemesine izin verebilirler. Aktif müdahale gruplarını ve bekleme listesi kontrollerini (yani, aktif müdahale almak veya bekleme listesine alınmak üzere rastgele atanan hastalar) karşılaştıran çok sayıda randomize kontrollü çalışmadan elde edilen kanıtlar, kısa süreli, hedefli psikoterapi müdahalelerinin etkinliğini desteklemekte ve hastalara tedaviyi şiddetle önermektedir. 2.952 katılımcıyla yapılan 22 çalışmanın meta-analizi, ızgara odaklı bilişsel davranışçı terapinin yas semptomlarını azaltmada orta ila büyük bir etkiye sahip olduğunu göstermiştir (Hedges 'G kullanılarak ölçülen standardize etki büyüklükleri müdahalenin sonunda 0,65 ve takipte 0,9'dur).
Uzun süreli yas bozukluğu tedavisi, hastaların sevdiklerinin ölümünü kabullenmelerine ve anlamlı bir yaşam sürme becerilerini yeniden kazanmalarına yardımcı olmaya odaklanır. Uzun süreli yas bozukluğu terapisi, aktif bilinçli dinlemeyi vurgulayan kapsamlı bir yaklaşımdır ve motivasyonel görüşmeler, etkileşimli psikoeğitim ve haftada bir kez 16 seans boyunca planlı bir şekilde uygulanan bir dizi deneyimsel aktivite içerir. Terapi, uzun süreli yas bozukluğu için geliştirilen ilk tedavi yöntemidir ve şu anda en güçlü kanıt tabanına sahiptir. Benzer bir yaklaşım benimseyen ve yas sürecine odaklanan çeşitli bilişsel-davranışçı terapilerin de etkili olduğu gösterilmiştir.
Uzun süreli yas bozukluğuna yönelik müdahaleler, hastaların sevdiklerinin ölümüyle başa çıkmalarına ve karşılaştıkları engellerle başa çıkmalarına yardımcı olmaya odaklanır. Çoğu müdahale, hastaların mutlu bir yaşam sürme becerilerini yeniden kazanmalarına yardımcı olmayı da içerir (güçlü ilgi alanlarını veya temel değerleri keşfetmeleri ve ilgili faaliyetlere katılımlarını desteklemeleri gibi). Tablo 3, bu terapilerin içeriklerini ve hedeflerini listelemektedir.

Yas bozukluğu terapisinin uzatılmasını depresyon için etkili tedaviyle karşılaştıran üç randomize kontrollü çalışma, yas bozukluğu terapisinin uzatılmasının anlamlı derecede üstün olduğunu göstermiştir. Pilot çalışma sonuçları, yas bozukluğu terapisinin uzatılmasının depresyon için kişilerarası terapiden üstün olduğunu ileri sürmüş ve bunu izleyen ilk randomize çalışma, yas bozukluğu terapisinin uzatılması için %51'lik bir klinik yanıt oranı göstererek bu bulguyu doğrulamıştır. Kişilerarası terapi için klinik yanıt oranı %28'dir (P=0,02) (klinik yanıt, Klinik Bileşik İzlenim Ölçeği'nde "önemli ölçüde iyileşme" veya "çok önemli ölçüde iyileşme" olarak tanımlanmıştır). İkinci bir çalışma, bu sonuçları yaşlı yetişkinlerde (ortalama yaş, 66) doğrulamış ve uzatılmış yas bozukluğu terapisi alan hastaların %71'i ve kişilerarası terapi alan hastaların %32'si klinik yanıt elde etmiştir (P<0,001).
Üçüncü çalışma, dört araştırma merkezinde yürütülen bir çalışma olup, antidepresan sitalopram ile plaseboyu, uzun süreli yas bozukluğu terapisi veya yas odaklı klinik terapi ile birlikte karşılaştırmıştır; Sonuçlar, uzun süreli yas bozukluğu terapisinin plasebo ile kombinasyonunun (%83) yanıt oranının, yas odaklı klinik terapinin sitalopram ile kombinasyonundan (%69) (P=0,05) ve plasebodan (%54) (P<0,01) daha yüksek olduğunu göstermiştir. Ayrıca, yas odaklı klinik terapi veya uzun süreli yas bozukluğu terapisi ile birlikte kullanıldığında sitalopram ile plasebo arasında etkililik açısından bir fark görülmemiştir. Bununla birlikte, sitalopramın uzun süreli yas bozukluğu terapisi ile kombinasyonu eşlik eden depresif semptomları önemli ölçüde azaltırken, sitalopramın yas odaklı klinik terapi ile kombinasyonu azaltmamıştır.
Uzun Süreli Yas Bozukluğu terapisi, PTSD için kullanılan uzun süreli maruz bırakma terapisi stratejisini (hastanın sevdiği birinin ölümünü işlemesini ve kaçınmayı azaltmasını teşvik eder) uzun süreli yası bir ölüm sonrası stres bozukluğu olarak ele alan bir modele dahil eder. Müdahaleler ayrıca ilişkileri güçlendirmeyi, kişisel değerler ve kişisel hedefler çerçevesinde çalışmayı ve ölen kişiyle bağ duygusunu güçlendirmeyi içerir. Bazı veriler, PTSD için bilişsel-davranışçı terapinin yasa odaklanmadığında daha az etkili olabileceğini ve PTSD benzeri maruz bırakma stratejilerinin yas bozukluğunu uzatmada farklı mekanizmalar aracılığıyla çalışabileceğini göstermektedir. Benzer bilişsel davranışçı terapiyi kullanan ve bireyler ve grupların yanı sıra çocuklarda uzun süreli yas bozukluğu için de etkili olan birkaç üzüntü odaklı terapi vardır.
Kanıta dayalı bakım sağlayamayan klinisyenler için, mümkün olduğunca hastaları yönlendirmelerini ve gerektiğinde yas odaklı basit destekleyici önlemler kullanarak hastaları haftalık veya iki haftada bir takip etmelerini öneriyoruz (Tablo 4). Tele-tıp ve hastanın kendi kendine yönlendirdiği çevrimiçi terapi de bakıma erişimi iyileştirmenin etkili yolları olabilir, ancak kendi kendine yönlendirilen terapi yaklaşımları üzerine yapılan çalışmalarda terapistlerden eş zamanlı olmayan desteğe ihtiyaç duyulmaktadır ve bu, tedavi sonuçlarını iyileştirmek için gerekli olabilir. Uzun süreli yas bozukluğu için kanıta dayalı psikoterapiye yanıt vermeyen hastalar için, özellikle PTSD, depresyon, anksiyete, uyku bozuklukları ve madde kullanım bozuklukları gibi hedefli müdahalelerle başarıyla ele alınabilen semptomlara neden olabilecek fiziksel veya ruhsal hastalıkları belirlemek amacıyla yeniden değerlendirme yapılmalıdır.

Hafif semptomları olan veya eşiği karşılamayan ve şu anda uzun süreli yas bozukluğu için kanıta dayalı tedaviye erişimi olmayan hastalar için, klinisyenler destekleyici yas yönetimi konusunda yardımcı olabilir. Tablo 4, bu terapilerin nasıl kullanılacağına dair basit yolları listelemektedir.
Yası dinlemek ve normalleştirmek temel prensiplerdir. Uzun süreli yas bozukluğunu, genel yasla ilişkisini ve neyin yardımcı olabileceğini açıklayan psikoeğitim, hastalara genellikle gönül rahatlığı sağlar ve kendilerini daha az yalnız hissetmelerine ve yardımın mevcut olduğuna dair daha fazla umut duymalarına yardımcı olabilir. Aile üyelerini veya yakın arkadaşları uzun süreli yas bozukluğu hakkında psikolojik eğitime dahil etmek, onların hastaya destek ve empati sağlama becerilerini geliştirebilir.
Hastalara amacımızın doğal süreci ilerletmek, ölen kişi olmadan yaşamayı öğrenmelerine yardımcı olmak ve bu süreci engelleyen sorunları ele almak olduğunu açıkça belirtmek, hastaların tedavilerine katılmalarına yardımcı olabilir. Klinisyenler, hastaları ve ailelerini, sevdiklerinin ölümüne karşı doğal bir tepki olarak yası kabul etmeye ve yasın bittiğini ima etmemeye teşvik edebilirler. Hastaların, sevdiklerini unutarak, hayatlarına devam ederek veya geride bırakarak tedaviyi bırakmaları isteneceğinden korkmamaları önemlidir. Klinisyenler, hastaların sevdiklerinin vefat ettiği gerçeğine uyum sağlamaya çalışmanın yaslarını hafifletebileceğini ve ölen kişiyle daha tatmin edici bir sürekli bağ hissi yaratabileceğini anlamalarına yardımcı olabilir.

Belirsizlik alanı
Şu anda uzamış yas bozukluğunun patogenezini açıklayan yeterli nörobiyolojik çalışma bulunmamaktadır; prospektif klinik çalışmalarda uzamış yas bozukluğu semptomları için etkili olduğu gösterilen herhangi bir ilaç veya diğer nörofizyolojik tedavi yöntemi ve tam olarak test edilmiş ilaç bulunmamaktadır. Literatürde ilaca ait yalnızca bir prospektif, randomize, plasebo kontrollü çalışma bulunmuştur ve daha önce de belirtildiği gibi, bu çalışma sitalopramın yas bozukluğu semptomlarını uzatmada etkili olduğunu kanıtlamamıştır; ancak uzamış yas bozukluğu terapisiyle birlikte kullanıldığında, kombine depresif semptomlar üzerinde daha büyük bir etkiye sahip olduğu görülmüştür. Açıkça görülüyor ki, daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Dijital terapinin etkinliğini belirlemek için, uygun kontrol grupları ve yeterli istatistiksel güç içeren çalışmalar yapılması gerekmektedir. Ayrıca, tek tip epidemiyolojik çalışmaların eksikliği ve farklı ölüm koşulları nedeniyle tanı oranlarındaki geniş çeşitlilik nedeniyle, uzun süreli yas bozukluğunun tanı oranı belirsizliğini korumaktadır.